认识“多胎与减胎”

 一次妊娠同时有两个或两个以上的胎儿形成称为多胎妊娠。近年来随着促排卵药物和辅助生殖技术如宫腔内人工授精、体外受精-胚胎移植、卵母细胞内单精子显微注射及辅助孵化等技术的开展，多胎妊娠的发生率在过去的30余年明显升高。

    众所周知，多胎妊娠不但给孕妇及其家庭带来一系列的心理、社会和经济问题，而且多胎妊娠特别是高序数多胎妊娠其母婴妊娠并发症发生率明显增加，如孕妇发生妊娠高血压综合征、子痫、妊娠期糖耐量异常、分娩中宫缩乏力、手术产及产后出血的危险性增加。胎儿并发症如流产、早产及胎膜早破、胎儿畸形、双胎输血综合征、胎儿宫内发育迟缓、胎死宫内、低体重儿、新生儿窒息等发生率升高。随着孕周缩短，新生儿并发症及由于低体重儿带来的后遗症如眼科异常、呼吸窘迫综合症、小肠坏死及脑瘫等增加。而且新生儿围生期死亡率双胎妊娠比单胎高3倍，三胎妊娠比单胎高5倍。不育治疗的目的不仅仅为了获得妊娠，更重要的是要获得健康的妊娠和健康的新生儿。因此，多胎妊娠一旦发生后，减胎术可作为一种补救措施，对于多胎妊娠其意义特别重要。

    有的学者将减胎术分为选择性减胎术和多胎妊娠减胎术。选择性减胎术是指在多胎妊娠中正常与异常胎儿同时存在的情况下，采用一定的介入手段减灭异常胎儿从而改善正常胎儿的预后的手术。目前此技术以安全应用于妊娠各期。多胎妊娠减胎术是为了改善多胎妊娠的结局，采用人为的方法减灭一个或多个胚胎，从而改善妊娠的产科以及其他方面的结局。目前较多使用的减胎术分经腹部减胎和经阴道减胎，至于孕妇适合何种术式则由其主治医生根据患者的具体情况、孕周等决定，但减胎通常参考以下原则：1、优先减灭单妊娠囊双胎（单卵双胎）的两个胚胎，而保留单妊娠囊单胎；2、选择有利于操作的妊娠囊，如最靠近阴道壁和腹壁的妊娠囊；3、选择含有最小胚胎的妊娠囊；4、选择靠近宫颈的妊娠囊。当然减胎后也有流产的几率，大量的文献资料统计显示减胎后流产率为：孕9-12周5.4%，孕13-18周8.7%，孕19-24周6.8%，>25周9.1%，这些数值远远低于多胎妊娠中的流产率，同时我们也会采取多种措施降低流产率，如在无菌条件下进行该手术，并于手术前后适当使用抗感染药物和保胎药物等。多胎妊娠行减胎术后可延长孕周，减少早产，同时减少多胎妊娠的并发症，现在普遍认为它是一种安全而创伤较小可有效的改善多胎妊娠结局的方法。

    认识了多胎的危害和减胎术后，对于多胎的发生还有重要的一点就是预防，作为医务人员我们会先采取积极主动的措施避免多胎妊娠的发生，如严格掌握促排卵药物应用的指征，在促排卵治疗或人工授精治疗中同一周期内一般控制1-2个主导卵泡发育、排卵，从而减少多胎妊娠的发生，在助孕治疗中更是杜绝非医疗指征的特别是以多胎为目的的超排卵。在IVF-ET过程中要控制胚胎移植数目，卫生部在《人类辅助生殖技术规范》中的技术安全要求项明确规定“每周期移植卵子、合子、胚胎总数不超过3个”。在辅助生殖技术中通过提高胚胎的质量和子宫内膜的接受性从而提高胚胎的着床率，减少胚胎移植的数目，如中心囊胚培养技术的开展选择了优质的胚胎，提高了成功率，这样就可以通过减少胚胎移植数目来降低多胎发生的风险。目前中心单囊胚移植的成功率为51.14%，对于想要避免减胎手术的患者来说，单胚胎移植是很好的办法。

   目前，在国际上单囊胚移植已经在多生殖中心作为一个常规的技术应用了。特别是试管婴儿的费用由医保来承担的国家，如芬兰、比利时、瑞士，单胚胎移植已经作为一个强制的规定。现在越来越多的国家注意到了辅助生殖中多胎和双胎的危害，由此引发的诸多问题需要投入更多的资金。最近，英国正在努力推行单胚胎移植降低多胎妊娠率，并试图通过立法限制生殖中心移植胚胎的数目。随着辅助生殖技术和生殖基础知识的不断深入研究，单胚胎移植将成为胚胎移植的趋势，会逐渐被越来越多的患者和生殖中心接受。

    近年来囊胚体外培养体系逐渐优化，囊胚率逐渐提高；同时囊胚冷冻技术也逐渐成熟，使得囊胚移植作为常规移植技术成为可能。而延长胚胎体外培养时间具有许多优越性。胚胎能否发育至囊胚与其自身的基因有关。体外培养发现,4～8 细胞期的胚胎发育存在阻滞现象,当胚胎没有发育潜能或携带有异常的染色体和基因时,在培养至囊胚期的过程中可因自身发育异常被自然筛选掉,只有质量最好的胚胎才能发育至囊胚期。体外培养时,胚胎逾越8细胞期的发育阻滞而成为具有生命力的胚胎。经筛选发育至囊胚的胚胎通常质量较好。通过移植囊胚期胚胎,使得胚胎发育更接近生殖生理的自然环境，与子宫内膜同步化。囊胚移植入子宫腔后缩短了胚胎进一步发育与着床之间的间隔,也减少了母、胎间某些不利因素的影响，具有较高的着床和妊娠潜力。因此，在有高水平的囊胚培养体系和冷冻技术的中心，可以应用选择性但囊胚移植，不仅妊娠率不会受下降的影响，而且多胎的发生会大大降低，从而减少多胎妊娠的并发症，患者得到实际利益。